Je construis

Vous avez déposé un permis de construire et souhaitez être raccorder à l’eau potable.

Avant de remplir le formulaire, merci de prendre connaissance de :

 

Je soussigné(e)

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance

Lieux et département de naissance

Adresse postale actuelle

Numéro de rue + nom de rue (obligatoire)

Bâtiment

Appartement

Etage

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Email (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Ma demande de branchement

Adresse postale du futur branchement (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune

Date prévisionnelle des travaux de raccordement par votre entreprise (obligatoire)

Entreprise réalisant la prise en charge eau potable (obligatoire)

Je demande à la Communauté d'Agglomération Grand Lac l'autorisation de branchement à l'eau potable, à l'adresse ci-dessus, pour le projet :
une maisonun immeubleun établissement artisanal/industrielune activité agricole

Je m'engage à me conformer aux prescriptions de branchement reçues.

Observations

Pièce jointe supplémentaire

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données soient stockées et utilisées dans le cadre de cette demande.

Je certifie l'exactitude des données renseignées