Je construis

Vous avez déposez un permis de construire et souhaitez être raccordé à l’eau potable.

Avant de remplir le formulaire, veuillez prendre connaissance de la procédure suivante

 

Nous rencontrons des problèmes avec le formulaire ci dessous, vous pouvez nous transmettre les informations ci dessous directement sur l’adresse mail servicedeseaux-urba@grand-lac.fr

Je soussigné(e)

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Date de naissance

Lieux et département de naissance

Adresse postale actuelle

Numéro de rue + nom de rue (obligatoire)

Bâtiment

Appartement

Etage

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Email (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Ma demande de branchement

Adresse postale du futur branchement (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune

Date prévisionnelle des travaux de raccordement par votre entreprise (obligatoire)

Entreprise réalisant la prise en charge eau potable (obligatoire)

Je demande à la Communauté d'Agglomération Grand Lac l'autorisation de branchement à l'eau potable, à l'adresse ci-dessus, pour le projet :
une maisonun immeubleun établissement artisanal/industrielune activité agricole

Je m'engage à me conformer aux prescriptions de branchement reçues.

Observations

Pièce jointe supplémentaire

En envoyant ce formulaire, j’accepte que mes données soient stockées et utilisées dans le cadre de cette demande.

Je certifie l'exactitude des données renseignées